(첨부 1)

이동빨래방 서비스 신청서

No.

성 명		생 년 월 일	년 월 일		양력 ․ 음력
주 소			전 화 번 호
			비상연락망(관계)
대상여부	□ 수급자 □ 조건부수급자 □ 차상위 □ 일반 □ 기타( )
이용동기	□ 센터방문 □ 타 기관 소개 □ 친지 ․ 친구소개 □ 이장 소개 □ 부녀회 소개 □ 관공서 소개 □ 교회 소개 □ 자원봉사회 소개 □ 기타( )
시 작 일
종 결 일
종결사유
비 고
(사)청양군자원봉사센터에서 실시하는 '이동빨래방 서비스'를 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (인) 사단법인 청양군자원봉사센터

(첨부2)

이동빨래서비스 판정표

구 분	판 정 구 분					점수
신체적건강 상태 (10점)	스스로 보행가능	보행가능하나 부분적 도움필요	보장구 사용 거동 가능		사람의 도움을 받아 거동 가능
	4	6	8		10
자립세탁 능력 (10점)	스스로 세탁 가능	세탁기사용 가능	세탁기사용 도움필요		세탁기사용 불가능
	4	6	8		10
가정위생 점검 (10점)	0개	1개	2개		3개 이상
	4	6	8		10
	악취가 남, 청소가 안 됨, 세탁물 방치, 기타 (위생이 필요한 부분)
일상생활수행도 (10점)	사회활동가능	사회활동 도움필요	가정생활가능		가정생활 도움필요
	4	6	8		10
연령 (10점)	35-44세	45-54세	55-64세		65세 이상
	4	6	8		10
외부지원 현황(10점)	주2회 이상	주1회	월2회		월1회
	4	6	8		10
세탁환경적 요인 (10점)	4개	3개	2개		1개
	4	6	8		10
	수도시설, 세탁기, 탈수기, 배수시설, 기타(세탁 가능한 시설)
담당자의견 (30점)
서비스 지원평가	100-70점 : 서비스 지원․유지 69-45점 : 서비스 보류 44점-0점 : 서비스 지원불가․종결			총 점
				담당자 : (인)

(첨부3)

서  약  서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

위 본인은 (사)청양군자원봉사센터에서 실시하는 이동빨래방차 사업

의 수혜자로서, 이동빨래방 수행 시 발생할 수 있는 손상에 대해서

귀 센터에 책임을 묻지 않을 것을 서약합니다.(단, 관리 부주의로 인

한 손상 제외)

20     년      월      일

성명 :             (인)

사단법인 청양군자원봉사센터 귀하

(첨부4)

수혜대상자 약도

성 명
주 소	청양군 (읍)면 리 번지
전화번호	☎ , 휴대폰( - - )
약 도 북 서 동 남